Medicare apelācijas: kā process darbojas un kad to izmantot

• Kad Medicare pieņems lēmumus par jūsu pārklājumu, jūs saņemsit paziņojumu.
• Jūs varat pārsūdzēt lēmumu, ko Medicare pieņem par jūsu pārklājumu vai cenu.
• Jūsu apelācijā ir jāpaskaidro, kāpēc jūs nepiekrītat Medicare lēmumam.
• Tas palīdz sniegt pierādījumus, kas pamato jūsu apelācijas lietu no ārsta vai cita pakalpojumu sniedzēja.

Var būt gadījumi, kad Medicare noliedz jūsu pārklājumu par preci, pakalpojumu vai testu. Jums ir tiesības oficiāli nepiekrist šim lēmumam un mudināt Medicare to mainīt.

Šo procesu sauc par Medicare apelāciju.

Jūs varat iesniegt apelācijas veidlapu kopā ar paskaidrojumu, kāpēc jūs nepiekrītat Medicare lēmumam par segumu. Medicare izskatīs jūsu apelāciju un pieņems jaunu lēmumu.

Šajā rakstā mēs vairāk runāsim par to, kas ir Medicare apelācija, kad jūs to varat iesniegt un kā to izdarīt.

Kas ir Medicare apelācija?

Kā Medicare loceklim jums ir noteiktas aizsargātas tiesības, lai nodrošinātu piekļuvi vajadzīgajai veselības aprūpei.

Viena no tām ir tiesības rīkoties, ja nepiekrītat lēmumam par Medicare pārklājumu. To sauc par apelāciju, un jūs to varat izmantot, ja rodas bažas par katru Medicare daļu, tostarp:

• Medicare A daļa, kas ir slimnīcu apdrošināšana
• Medicare B daļa, kas ir medicīniskā apdrošināšana
• Medicare C daļa, saukta arī par Medicare Advantage
• Medicare D daļa, kas attiecas uz recepšu medikamentiem

Apelāciju varat izmantot dažās dažādās situācijās, piemēram, testa vai pakalpojuma seguma atteikums vai ja tiek iekasēta nokavējuma nauda, ​​kas, jūsuprāt, ir kļūdaina.

Neatkarīgi no situācijas, jums būs jāpierāda sava lieta Medicare.

Tas nozīmē, ka no ārsta vai citiem veselības aprūpes sniedzējiem būs jāapkopo dokumentēti pierādījumi, kas pamato jūsu apelācijas iemeslu. Jūs to nosūtīsit Medicare kopā ar apelācijas veidlapu.

Apelācijas procesam ir pieci līmeņi. Katrs līmenis ir atšķirīgs pārskatīšanas process ar atšķirīgu grafiku. Jums būs jāpieprasa apelācija katrā līmenī.

Ja jūsu apelācija ir veiksmīga pirmajā līmenī vai ja piekrītat Medicare argumentācijai par apelācijas noraidīšanu, varat apstāties. Tomēr, ja jūsu apelācija tika noraidīta un jūs nepiekrītat argumentācijai, varat pāriet uz nākamo līmeni.

Kad es iesniegšu apelāciju?

Ir divi galvenie gadījumi, kad jūs varat iesniegt Medicare apelāciju:

• kad Medicare noraida vai pārtrauc jūsu pakalpojumu vai priekšmeta pārklājumu
• ja jums ir iekasēta soda nauda, ​​kas ir pieskaitīta jūsu ikmēneša prēmijām

Pārklājuma noliegšana

Jūs varat iesniegt apelāciju, ja Medicare ir pieņēmis lēmumu par jūsu pārklājumu, kas, jūsuprāt, ir kļūdains. Ja apelācija būs veiksmīga, lēmums tiks atcelts vai grozīts.

Laiki, kad varat pārsūdzēt, ietver situācijas, kad:

• Jums tika liegta iepriekšēja atļauja precei, pakalpojumam vai receptei, kura, jūsuprāt, būtu jāattiecina.
• Jums tika liegts segums par preci, pakalpojumu vai recepti, kuru jau esat saņēmis, un domājat, ka tas būtu jāaptver.
• Par sedzamu preci, pakalpojumu vai recepti no jums tika iekasēta lielāka summa, nekā jūs domājat par precīzu.
• Jūsu plāns pārtrauca maksāt par preci, pakalpojumu vai recepti, kas, jūsuprāt, joprojām ir nepieciešams.
• Jums tika iekasēta soda nauda par novēlotu uzņemšanu, taču jums bija iepriekšējs nodrošinājums.
• Jums tika novērtēta ar ienākumiem saistīta mēneša korekcijas summa (IRMAA), kas, jūsuprāt, nav pareiza.

Ir daži iemesli, kāpēc Medicare varētu noliegt jūsu pārklājumu, tostarp:

• Jūsu prece, pakalpojums vai recepte nav medicīniski nepieciešama.
• Jūs neatbilstat piemērotības prasībām, lai preces, pakalpojumi vai receptes tiktu segtas.
• Medicare nekad neattiecas uz preci, pakalpojumu vai recepti.

Jūs nevarēsiet iegūt pārklājumu pat ar apelāciju, ja to kaut kas Medicare nekad neaptver.

Tomēr, ja uzskatāt, ka jūsu prece, pakalpojums vai tests ir medicīniski nepieciešams vai arī jūs atbilstat prasībām, varat iesniegt apelāciju. Jūsu apelācijā tiks iekļauts iemesls, kāpēc, jūsuprāt, Medicare ir pieņēmis nepareizu lēmumu par pārklājumu.

1. piemērs

Pieņemsim, ka jūs saņēmāt fizikālo terapiju un saņēmāt paziņojumu, kurā teikts, ka Medicare to vairs neaptvers. Šajā gadījumā Medicare varēja secināt, ka jūsu fiziskā terapija vairs nav medicīniski nepieciešama.

Ja jūs un jūsu ārsts uzskatāt, ka jums joprojām ir nepieciešama fizikālā terapija, jūs varat savam ārstam pārbaudīt medicīnisko nepieciešamību. Šis dokuments jums jāiesniedz, iesniedzot apelāciju.

2. piemērs

Ir daži testi, skrīningi un profilaktiskā aprūpe, ko Medicare segs par 100 procentiem, kad izpildīsit noteiktas prasības.

Pieņemsim, ka esat saņēmis ikgadējo gripas šāvienu, kas parasti ir pilnībā pārklāts. Vēlāk jūs saņēmāt rēķinu par 20 procentu B daļas kopapdrošināšanas summu. Jūs varētu pārsūdzēt apsūdzību. Jums jāpierāda, ka esat izpildījis prasības, lai vakcīna būtu pilnībā apdrošināta.

Sodi

Varat arī pārsūdzēt lēmumus, kas ietekmē jūsu ikmēneša prēmijas. Tas ietver visus sodus par novēlotu uzņemšanu, kas tika iekasēti, reģistrējoties B vai D daļā.

Medicare iekasē novēlotu uzņemšanas sodu, ja nepierakstāties uz B vai D daļu, kad esat pirmais pretendents vai jums ir līdzīgs atbilstošs pārklājums.

Ja jums bija informācija no cita avota, piemēram, darba devēja veselības plāna, bet jums joprojām tika iekasēta kavējuma nauda, ​​varat to pārsūdzēt. Lai izvairītos no šiem sodiem, jums būs jāpierāda, ka jums bija pārklājums, kas bija salīdzināms ar Medicare B vai D daļu.

Jūsu prēmiju var ietekmēt arī IRMAA summa, kas jums tika aprēķināta par B vai D daļu. IRMAA tiek pievienotas piemaksas, kuras jums būs jāmaksā papildus jūsu B vai D daļas prēmijai. Tie tiek piešķirti, pamatojoties uz jūsu ienākumiem un resursiem, kā norādīts jūsu nodokļu deklarācijā pirms 2 gadiem.

Jūs varat pārsūdzēt IRMAA, ja domājat, ka Medicare nav precīzi novērtējis jūsu ienākumus.

Kāds ir apelācijas iesniegšanas process?

Apelācijas iesniegšanai ir 120 dienas no Medicare atteikuma vai soda.

Medicare jums rakstiski paziņos, ja jūsu pārklājums ir noraidīts vai jums ir piemērots sods. Saņemtajā paziņojumā būs norādīts, kādas darbības varat veikt, lai iesniegtu apelāciju.

Dažos gadījumos jūs iesniegsit tā saukto ātro apelāciju. Ātrās apelācijas tiek piemērotas, kad tiek paziņots, ka Medicare vairs neattiecas uz aprūpi, kas ir:

• slimnīcā
• kvalificētā aprūpes centrā
• rehabilitācijas iestādē
• slimnīcā
• mājas veselības aģentūra

Jūs varat pārsūdzēt šo paziņojumu, ja domājat, ka esat izrakstīts pārāk ātri.

Jūsu paziņojums jums pateiks, kā sazināties ar savas valsts pabalsta saņēmēju un ģimenes centrētu aprūpes kvalitātes uzlabošanas organizāciju (BFCC-QIO). BFCC-QIO paziņos iestādei par jūsu apelāciju un izskatīs jūsu lietu.

Slimnīcas gadījumā BFCC-QIO būs 72 stundas laika lēmuma pieņemšanai. Slimnīca nevar jūs izrakstīt, kamēr jūsu lietu izskata BFCC-QIO.

Aprūpes iestāžu vai citu stacionāru aprūpes iestāžu gadījumā jūs saņemsit paziņojumu vismaz 2 dienas pirms jūsu pārklājuma beigām. BFCC-QIO būs jāpieņem lēmums līdz darba dienas beigām, pirms jūs izrakstīsit.

Attiecībā uz visām citām apelācijām jums būs jāveic standarta apelācijas process, kuru mēs izskatīsim tālāk.

Jūs esat saņēmis oficiālu paziņojumu

Varat saņemt dažus atšķirīgus paziņojumus no Medicare, kas pārsūdzētu apelāciju. Daži izplatīti paziņojumi ietver:

• Iepriekšēja saņēmēja paziņojums par nepiemērošanu (ABN). ABN ļauj jums zināt, ka preces, pakalpojumi vai receptes netiks vai vairs netiks segtas.
• Paziņojums par kvalificētu aprūpes iestāžu avansa saņēmējiem (SNF ABN). SNF ABN ļauj jums zināt, ka Medicare vairs nesegs jūsu uzturēšanos kvalificētā aprūpes iestādē. Jūs vienmēr saņemsit šo paziņojumu vismaz 2 dienas pirms pārklājuma beigām.
• Paziņojums par maksas avansa saņēmēju. Šis paziņojums ļauj jums zināt, ka no jums tiks iekasēta maksa par pakalpojumu, kuru esat saņēmis vai saņemsit.
• Paziņojums par izslēgšanu no Medicare pabalstiem. Šis paziņojums informē, ka Medicare neattiecas uz pakalpojumu.
• Paziņojums par medicīniskās apdrošināšanas atteikumu (integrēts paziņojums par atteikumu). Šis paziņojums norāda, ka Medicare neattiecas uz visu pakalpojumu vai tā daļu. Šo paziņojumu izmanto Medicare Advantage plāni.
• Slimnīcu izdots paziņojums par nepārklāšanu (HINN). HINN ļauj jums zināt, ka Medicare vairs neattiecas uz jūsu uzturēšanos slimnīcā.
• Paziņojums par Medicare Noncoverage. Tas ļauj jums zināt, ka Medicare vairs nesegs jūsu stacionāro aprūpi no kvalificētas aprūpes iestādes, rehabilitācijas iestādes, hospisa vai mājas aprūpes aģentūras.
• Medicare kopsavilkuma paziņojums. Tas parāda visus jūsu nesenos Medicare rēķinus un prasības. Tas parādīs, ko Medicare maksāja un ko jūs maksājāt par visiem saņemtajiem pakalpojumiem.
• Sākotnējā IRMAA noteikšana. IRMAA noteikšana ļauj uzzināt summu, kas jums būs jāmaksā, pamatojoties uz jūsu ienākumiem vai resursiem, papildus B un D daļas ikmēneša prēmijai.

Apelācijas ierosināšana

Pēc paziņojuma saņemšanas par nepārklāto pakalpojumu jums būs jāiesniedz apelācija 120 dienu laikā. Saņemtais paziņojums jums paziņos, kāda veidlapa jums jāaizpilda, un adresi, uz kuru to nosūtīt.

Parasti jūs aizpildīsit:

• Pārsūdzēšanas pieprasījuma veidlapa, kad jūs pārsūdzat lēmumu par Medicare A vai B daļu
• Pārsūdzības noteikšanas pieprasījuma veidlapas paraugs, kad jūs pārsūdzat lēmumu, kas pieņemts par Medicare D daļu
• konkrētam plānam atbilstoša veidlapa, ja jūs pārsūdzat Medicare Advantage plāna nodrošinātāja lēmumu

Neatkarīgi no tā, kuru veidlapu aizpildāt, jums būs jāiekļauj noteikta informācija par pretenziju, tostarp:

• Tavs vārds
• jūsu Medicare numurs
• kādu nepārklātu priekšmetu vai pakalpojumu jūs pārsūdzat
• informācija par to, kāpēc jūs uzskatāt, ka pakalpojums būtu jāaptver
• jebkuri pierādījumi, kas jums jāpamato

Jūs varat arī nosūtīt vēstuli Medicare ar šo pašu informāciju. Jūsu ārstam vai citiem veselības aprūpes sniedzējiem jāspēj palīdzēt jums iegūt apstiprinošus pierādījumus. Tas var ietvert šādas lietas:

• testa rezultāti
• diagnozes
• sertifikāti

Noteikti uzrakstiet savu vārdu un Medicare numuru uz visu nosūtīto informāciju. Atbilde jums jāsaņem 60 dienu laikā pēc apelācijas pieprasījuma nosūtīšanas.

Pārsūdzības līmeņi

Medicare apelācijas procesā ir pieci līmeņi.

Pirmo līmeni sauc par atkārtotu noteikšanu. Šeit tiks nosūtīts jūsu sākotnējais apelācijas pieprasījums. Ar atkārtotu noteikšanu nodarbojas Medicare administratīvais darbuzņēmējs. Viņi pārskatīs visu jūsu nosūtīto informāciju un noteiks, vai tas attiecas uz jūsu preci, pakalpojumu vai recepti.

Jūs varat pārtraukt procesu 1. līmenī vai turpināt, ja jūs joprojām nepiekrītat Medicare lēmumam. Pārējie līmeņi ir:

• Pārskatīšana. 2. līmenī kvalificēts neatkarīgs darbuzņēmējs izskata jūsu apelāciju.Jums būs jāaizpilda atkārtotas pārskatīšanas pieprasījums un jāiekļauj detalizēts apraksts par iemeslu, kāpēc nepiekrītat 1. līmeņa lēmumam. Šos rezultātus saņemsit 60 dienu laikā.
• Apelācijas iesniegšana administratīvo tiesību tiesnesim (ALJ). 3. līmenī jums būs iespēja iesniegt savu lietu tiesnesim. Jums būs jāaizpilda pieprasījuma veidlapa, kurā sīki aprakstīta, kāpēc jūs nepiekrītat 2. līmeņa lēmumam. Jūsu apelācija tiks paaugstināta līdz 3. līmenim tikai tad, ja tā sasniegs noteikto dolāru summu.
• Medicare uzklausīšanas un apelācijas biroja pārskatīšana. Apelāciju padome izskatīs ALJ lēmumu, kas pieņemts 3. līmenī. To var pieprasīt, aizpildot veidlapu un nosūtot to padomei. Ja padome jūsu lietu neizskata 90 dienu laikā, varat pāriet uz 5. līmeni.
• Federālā tiesa (tiesa). Jums būs jāapstrīd noteikta summa, lai apelāciju izskatītu federālajā tiesā. Tas ir pēdējais apelācijas līmenis.

Kā iesniegt sūdzību?

• Ja jūsu sūdzība attiecas uz pakalpojumu, kuru esat saņēmis no Medicare pakalpojumu sniedzēja, sazinieties ar BFCC-QIO.
• Ja jūsu sūdzība ir saistīta ar jūsu Medicare plānu, izmantojiet Medicare sūdzības veidlapu.
• Ja jums nepieciešama palīdzība saistībā ar sūdzību, sazinieties ar vietējo valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmu (SHIP), lai saņemtu bezmaksas konsultācijas un palīdzību.

Līdzņemšana

• Jums ir tiesības pārsūdzēt Medicare pieņemtos lēmumus par jūsu pārklājumu.
• Jums būs jāsniedz pierādījumi, ka uz jūsu neaptverto priekšmetu, pakalpojumu vai testu ir jāattiecas vai sods ir nepareizs.
• Jūs varat saņemt ātru apelāciju, ja Medicare pārtrauc uzturēties slimnīcā, kvalificētā aprūpes iestādē vai citā stacionārā.
• Lēmumu par apelāciju jūs dzirdēsiet 60 dienu laikā.