Kā uzvarēt Medicare apelācijā

• Ja nepiekrītat Medicare sodam, piemaksai vai lēmumam nesegt jūsu aprūpi, jums ir tiesības pārsūdzēt.
• Sākotnējiem Medicare (A un B daļas), Medicare Advantage (C daļa) un Medicare D daļas plāniem katram ir vairāki apelācijas līmeņi.
• Medicare paziņojumos jāinformē par termiņiem un dokumentiem, kas tiek piemēroti jūsu gadījumā.
• Jūs varat saņemt palīdzību apelācijas iesniegšanā pie sava ārsta, ģimenes locekļu, advokātu vai advokātu puses.

Kā Medicare saņēmējam jums ir noteiktas tiesības. Viena no tām ir tiesības pārsūdzēt Medicare lēmumu, kas, jūsuprāt, ir negodīgs vai apdraudēs jūsu veselību.

Medicare apelācijas procesam ir vairāki līmeņi. Lai gan process var aizņemt laiku, tas sniedz vairākas iespējas izskaidrot savu nostāju un iesniegt dokumentus, lai pamatotu jūsu prasību.

Šajā rakstā mēs aplūkosim apelācijas procesu, apelācijas iesniegšanas darbības un padomus, kā uzvarēt jūsu apelācijā.

Westend61 / Getty Images

Kad man jāiesniedz apelācija Medicare?

Medicare izlemj, uz kuriem pakalpojumiem, medikamentiem un aprīkojumu attiecas. Tomēr jūs ne vienmēr varat piekrist Medicare lēmumiem.

Ja Medicare atsakās segt aprūpi, medikamentus vai aprīkojumu, kas jums un jūsu veselības aprūpes sniedzējam šķiet medicīniski nepieciešami, varat iesniegt apelāciju.

Jūs varat arī iesniegt apelāciju, ja Medicare nolemj iekasēt no jums novēlotu uzņemšanas sodu vai piemaksu.

Jūs varat saņemt veidlapu ar nosaukumu Advance Beneficiary Notice of Covercover (ABN). Šī veidlapa parasti nāk no jūsu veselības aprūpes sniedzēja un ļauj jums zināt, ka jūs, nevis Medicare, esat atbildīgs par samaksu par pakalpojumu vai aprīkojumu.

Šim paziņojumam var būt cits nosaukums, atkarībā no pakalpojumu sniedzēja veida, no kura tas nāk.

Dažreiz Medicare var jums paziņot, ka tas liedz pakalpojuma, zāļu vai aprīkojuma segumu pēc tam, kad esat saņēmis šo pakalpojumu, medikamentus vai aprīkojumu.

Šajā gadījumā jūs saņemsit Medicare kopsavilkuma paziņojumu, kas jums paziņos, ka Medicare pilnībā nesedza jūsu saņemto pabalstu.

Papildus paziņojumam, ka Medicare neaptvers vai neaptvers jūsu pakalpojumus, šajos dokumentos ir jāizskaidro Medicare lēmuma iemesli. Jums arī jāsaņem instrukcijas, kā pārsūdzēt lēmumu, ja jūs tam nepiekrītat vai domājat, ka ir pieļauta kļūda.

Kā izskatās Medicare apelācijas process?

Ja nepiekrītat Medicare lēmumam, jums ir vairākas iespējas atrisināt konfliktu. Saskaņā ar sākotnējo Medicare pakalpojumiem ir pieci apelācijas līmeņi, un jūsu prasību var izskatīt un pārskatīt vairākas dažādas neatkarīgas organizācijas.

Šeit ir pārsūdzības procesa līmeņi:

• 1. līmenis. Jūsu apelāciju izskata Medicare administratīvais darbuzņēmējs.
• 2. līmenis. Jūsu apelāciju izskata kvalificēts neatkarīgs darbuzņēmējs.
• 3. līmenis. Jūsu apelāciju izskata Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojs.
• 4. līmenis. Jūsu apelāciju izskata Medicare Apelāciju padome.
• 5. līmenis. Jūsu apelāciju izskata federālā apgabaltiesa.

Kā redzat, ja jūsu apelācija nav veiksmīga pirmo reizi, varat turpināt nākamo līmeni. Tomēr tas var prasīt pacietību un neatlaidību. Labā ziņa ir tā, ka, pārejot uz trešo apelācijas līmeni, jums ir daudz lielākas iespējas gūt panākumus.

Katrā lēmuma līmenī jūs saņemsiet norādījumus, kā pāriet uz nākamo apelācijas līmeni, ja nepiekrītat jaunākajam lēmumam. Norādījumos tiks iekļauta informācija par to, kur, kad un kā pāriet uz nākamo apelācijas līmeni.

Kādas ir sākotnējās Medicare apelācijas iesniegšanas darbības?

Kad esat saņēmis paziņojumu, ka Medicare A daļa vai Medicare B daļa nav samaksājusi vai nemaksās par jums nepieciešamo lietu, varat sākt apelācijas procesu.

Tālāk mēs jums palīdzēsim katrā procesa posmā.

1. solis

Iesniedziet rakstisku pieprasījumu, lūdzot Medicare pārskatīt savu lēmumu.

To var izdarīt, rakstot vēstuli vai iesniedzot atkārtotas noteikšanas pieprasījuma veidlapu Medicare administratīvajā darbuzņēmējā jūsu reģionā. Adrese jānorāda jūsu Medicare kopsavilkuma paziņojumā.

Ja nosūtāt vēstuli, pieprasījumā iekļaujiet šādu informāciju:

• savu vārdu un adresi
• jūsu Medicare numurs (kā parādīts jūsu Medicare kartē)
• preces, par kurām vēlaties maksāt Medicare, un datums, kad saņēmāt pakalpojumu vai preci
• jūsu pārstāvja vārds, ja kāds palīdz jums pārvaldīt jūsu prasību
• detalizēts paskaidrojums, kāpēc Medicare jāmaksā par pakalpojumu, medikamentiem vai priekšmetu

2. solis

Atbilde jums jāsaņem, izmantojot Medicare atkārtotas noteikšanas paziņojumu 60 dienu laikā.

Ja Medicare administratīvais darbuzņēmējs noraida jūsu prasību, varat pāriet uz nākamo apelācijas līmeni. Jūsu paziņojumā par atkārtotu noteikšanu tiks uzskaitīti norādījumi par šīs apelācijas iesniegšanu.

3. solis

Trešo apelāciju varat iesniegt kvalificētam neatkarīgam darbuzņēmējam jūsu reģionā. Tas jādara 180 dienu laikā no datuma, kas norādīts paziņojumā par atkārtotu noteikšanu.

Ja nepieciešams, atjauniniet visus medicīniskos dokumentus un rakstiski iesniedziet pieprasījumu par pārskatīšanu. Jūs varat izmantot Medicare pārskatīšanas pieprasījuma veidlapu vai nosūtīt vēstuli uz adresi, kas norādīta jūsu Medicare atkārtotas noteikšanas paziņojumā.

4. solis

Kvalificēta neatkarīga darbuzņēmēja atbilde jums jāsaņem 60 dienu laikā. Ja viņi nav izlēmuši jums par labu, varat lūgt uzklausīšanu pie administratīvo tiesību tiesneša vai advokāta Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojā.

Ja kvalificētais neatkarīgais darbuzņēmējs 60 dienu laikā jums nav atgriezis lēmumu, varat iesniegt prasību Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojam.

Šajā gadījumā jums vajadzētu saņemt kvalificēta neatkarīga darbuzņēmēja paziņojumu, kurā jūs informējat, ka jūsu apelācija netiks izlemta noteiktajā laika posmā.

5. solis

Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojam lēmums jāpieņem 90 līdz 180 dienu laikā. Ja nepiekrītat lēmumam, varat pieteikties Medicare Apelāciju padomes pārskatīšanai.

Jums 60 dienu laikā pēc Medicare uzklausīšanas un apelācijas biroja lēmuma pieņemšanas jums būs jāiesniedz rakstisks pieprasījums vai jāiesniedz lūgums pārskatīt administratīvo tiesību tiesnešu (ALJ) lēmumu.

Apelāciju varat iesniegt arī elektroniski.

6. solis

Ja Medicare Apelācijas padomes lēmums nav jums labvēlīgs, varat iesniegt savu lietu tiesnesim federālajā apgabaltiesā. Naudas summai, kuru jūs lūdzat Medicare maksāt, ir jāsasniedz noteikta summa, lai pārsūdzētu tiesā.

Ja padome informē, ka tā nevar pieņemt lēmumu vajadzīgajā laika posmā, jūs varat pārsūtīt savu lietu uz federālo tiesu.

Lai pārsūdzību virzītu uz nākamo līmeni, 60 dienu laikā pēc padomes lēmuma pieņemšanas jums jāiesniedz prasība federālajā tiesā.

Ņemiet vērā, ka jebkurā apelācijas procesa laikā Medicare var mēģināt panākt izlīgumu ar jums.

Šeit ir īss ceļvedis par sākotnējo Medicare prasību pārsūdzēšanas procesu:

Kādu veidlapu es izmantoju, lai sāktu apelāciju?Kā iesniegt apelāciju?Cik ilgi man jāiesniedz apelācija?Cik ilgs laiks ir lemšanas padomei?Kas vēl man jāzina?Pirmā apelācija: Medicare administratīvais darbuzņēmējsCMS veidlapa 20027 vai rakstisks pieprasījumsASV pasts vai tiešsaistes portāls 120 dienas no atteikuma dienas (kopsavilkuma paziņojums vai padoms par pārskaitījumu)60 dienas— Otra apelācija: kvalificēts neatkarīgs darbuzņēmējsCMS 20033 veidlapa vai rakstisks pieprasījumsASV pasts vai tiešsaistes portāls jūsu reģionā180 dienas no pārmērīgas noteikšanas dienas (kopsavilkuma paziņojums, paziņojums par atkārtotu noteikšanu vai ieteikums par naudas pārskaitīšanu)60 dienasJa iesniedzat apliecinošos dokumentus pēc apelācijas, QIC var prasīt papildu laiku, lai tos pārskatītu.Trešā apelācija: Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojsVeidlapa OMHA-100, veidlapa OMHA-104 vai rakstisks pieprasījumsASV pasts uz jūsu pārskatīšanas lēmumā norādīto adresi60 dienas no lēmuma pieņemšanas dienas90–180 dienasJa iesniedzat papildu dokumentus, Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojs var pagarināt atbildes sniegšanas termiņu. Pašlaik apelācijas ir uzkrātas.Ceturtā apelācija: Medicare Apelāciju padomeDAB-101 vai rakstisks pieprasījumsASV pa pastu uz jūsu OMHA lēmumā norādīto adresi vai pa faksu pa tālruni 202-555-0227 60 dienas no lēmuma pieņemšanas dienasparasti 180 dienasIk pēc 2,5 mēnešiem padome saņem gada pārsūdzības. Jums vajadzētu sagaidīt novēlotu atbildi.Piektā apelācija: federālā apgabaltiesaveidlapas prasības celšanai federālajā tiesājāiesniedz prasība federālajā tiesā60 dienas no lēmuma pieņemšanas dienasnav laika skalas—

Kādas ir apelācijas iesniegšanas darbības attiecībā uz C un D daļu?

Medicare C daļa (Medicare Advantage) un Medicare D daļa ir privāti apdrošināšanas plāni. Reģistrējoties šajos plānos, jums jāsaņem ceļvedis, kas informē jūs par jūsu tiesībām un apelācijas procesu.

Jūs varat iepazīties ar šo rokasgrāmatu vai sazināties ar sava plāna administratoru, lai iegūtu informāciju par to, kā turpināt pārsūdzības procesu jūsu konkrētajam plānam.

Šeit ir sniegts pārskats par to, kā apelācijas process meklē Medicare Advantage un D daļu:

Kā sākt apelāciju?Kā iesniegt apelāciju?Cik ilgi man ir?Kad man vajadzētu gaidīt lēmumu?Kas vēl man būtu jāzina?Pirmā apelācija: pārskatīšanas pieprasījumssazinieties ar savu plānu; pieprasīt sākotnējā seguma noteikšanas pārskatīšanuievērojiet plāna vadlīnijas60 dienas pēc sākotnējās noteikšanas pēc jūsu plāna72 stundas ātrai pārsūdzībai; 30 dienas standarta apelācijai; 60 dienas maksājuma pieprasījumamPaātrinātas apelācijas ir paredzētas gadījumiem, kad kavēšanās var apdraudēt jūsu dzīvību, veselību vai spēju pilnībā atgūties.Otra apelācija: neatkarīgas pārskatīšanas struktūraja jūsu prasība tiek noraidīta pirmajā līmenī, tā automātiski tiek nosūtīta neatkarīgajai izskatīšanas struktūraija jūsu prasība tiek noraidīta pirmajā līmenī, tā automātiski tiek nosūtīta neatkarīgajai izskatīšanas struktūrai10 dienas pēc plāna pārskatīšanas lēmuma (lai jūs varētu nosūtīt papildu informāciju neatkarīgajai pārskatīšanas struktūrai)72 stundas ātrai pārsūdzībai; 30 dienas standarta apelācijai; 60 dienas maksājuma pieprasījumamDaži IRE tiek dēvēti arī par “C daļas QIC”.Trešā apelācija: Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojsVeidlapa OMHA-100, veidlapa OMHA 104 vai rakstisks pieprasījumsASV pasts uz adresi, kas norādīta jūsu neatkarīgās pārskatīšanas vienības lēmumā60 dienas pēc neatkarīgas pārskatīšanas struktūras lēmumaparasti 90–180 dienas, lai gan apelācijas pašlaik ir kavētasNepieciešamā minimālā summa šajā apelācijas līmenī ir 170 USD. Ja OMHA izlems jums par labu, jūsu plāns var piesaistīt nākamo līmeni. Ceturtā apelācija: Medicare Apelāciju padomeDAB-101 vai rakstisks pieprasījumsASV pa pastu uz jūsu OMHA lēmumā norādīto adresi vai pa faksu pa tālruni 202-565-0227 60 dienas pēc OMHA lēmumaparasti 180 dienasJa iesniedzat apelāciju pa faksu, jums nav jānosūta papildu pasta kopija.Piektā apelācija: federālā tiesaveidlapas prasības celšanai federālajā tiesājāiesniedz prasība federālajā tiesā60 dienas no Medicare Apelācijas padomes lēmumanav laika skalas —

Kā iesniegt ātru apelāciju?

Ja ilgāks apelācijas process kaitēs jūsu veselībai, varat pieprasīt ātru (paātrinātu) apelāciju. Mēs izskatīsim divus izplatītākos gadījumus, kad, iespējams, būs jāiesniedz ātra apelācija.

Ja jūsu aprūpe beidzas

Ja esat saņēmis paziņojumu, ka slimnīca, kvalificēta aprūpes iestāde, mājas veselības aģentūra, rehabilitācijas iestāde vai hospisa iestāde pārtrauks jūsu aprūpi, jums ir tiesības uz ātrāku apelācijas procesu.

Federālā valdība pieprasa, lai slimnīcas un citas stacionārās aprūpes iestādes jums paziņo, pirms jūsu pakalpojumi beigsies.

Tiklīdz esat saņēmis paziņojumu, ka esat izrakstīts, sazinieties ar palīdzības saņēmēju un ģimenes centrētu aprūpes kvalitātes uzlabošanas organizāciju (BFCC-QIO). Kontaktinformācija un norādījumi par apelācijas iesniegšanu ir iekļauti paziņojumā.

Ja jūs ārstējaties slimnīcā, jums jāpieprasa ātra apelācija līdz datumam, kurā paredzēts izrakstīt.

Kad kvalificētais neatkarīgais darbuzņēmējs ir informēts, ka vēlaties pārsūdzēt lēmumu par aprūpes pārtraukšanu, tas pārskatīs jūsu apstākļus un pieņems lēmumu, parasti 24 stundu laikā. Ja kvalificēts neatkarīgais darbuzņēmējs neizlemj par labu jums, jums nebūs jāmaksā par papildu dienu objektā.

Jūs varat pārsūdzēt atteikumu, bet apelācija jāiesniedz līdz pulksten 12:00. nākamajā dienā pēc lēmuma pieņemšanas.

Ja jūsu aprūpe tiek samazināta

Ja jūs ārstējat kvalificētā aprūpes iestādē vai mājas veselības aģentūrā, iestāde var jums paziņot, ka Medicare nemaksās par daļu no jūsu aprūpes, un viņi plāno samazināt jūsu pakalpojumus.

Ja tas notiks, jūs saņemsiet kādu no šīm iespējām:

• paziņojums par kvalificētu aprūpes iestādes avansa saņēmēju
• paziņojums par veselības uzlabošanos mājās
• paziņojums par Medicare Noncoverage

Ja jums ir Medicare Advantage plāns, jums būs jāsazinās ar savu plānu un jāievēro paātrinātas apelācijas iesniegšanas vadlīnijas.

Ja jums ir oriģināls Medicare, jums ir trīs iespējas:

• Pieprasiet “pieprasīt rēķinu”. Tur jūs turpināt saņemt aprūpi, līdz veselības aprūpes sniedzējs izsniedz rēķinus Medicare un Medicare noliedz segumu. Ja Medicare nesedz jūsu aprūpi, varat sākt apelācijas procesu.
• Maksājiet par savu turpmāko aprūpi no kabatas.
• Beidziet aprūpi no sava pašreizējā pakalpojumu sniedzēja un atrodiet citu pakalpojumu sniedzēju, kas jūs ārstētu.

Mājas veselības aģentūra var noraidīt jūsu pieprasījumu pēc rēķina pieprasījuma, ja:

• Ārsts domā, ka jums vairs nav nepieciešama aprūpe.
• Viņiem nav pietiekami daudz darbinieku, lai turpinātu ārstēšanu.
• Jums nav droši ārstēties savās mājās.

Kādi ir labākie padomi, lai uzvarētu manu pievilcību?

Ja uzskatāt, ka jums ir netaisnīgi liegta piekļuve jums vajadzīgajai veselības aprūpei, jums jāizmanto tiesības pārsūdzēt. Lai palielinātu veiksmes iespējas, ieteicams izmēģināt šādus padomus:

• Uzmanīgi izlasiet atteikuma vēstules. Katrā atteikuma vēstulē ir jāpaskaidro iemesli, kādēļ Medicare vai Apelāciju padome ir noraidījusi jūsu prasību. Ja nesaprotat vēstuli vai iemeslus, zvaniet pa tālruni 800-MEDICARE (800-633-4227) un lūdziet paskaidrojumu. Noraidījuma vēstulēs ir arī norādījumi par apelācijas iesniegšanu.
• Jautājiet savam veselības aprūpes sniedzējam palīdzību, lai sagatavotu jūsu apelāciju. Jūs varat lūgt ārstam vai veselības aprūpes sniedzējam izskaidrot jūsu stāvokli, apstākļus vai vajadzības vēstulē, kuru varat iesniegt kopā ar apelāciju. Jūs varat arī lūgt veselības aprūpes sniedzējus sniegt jums visu pamatojošo dokumentāciju, kas pamato jūsu prasību.
• Ja jums nepieciešama palīdzība, apsveriet iespēju iecelt pārstāvi. Advokāts, draugs, ārsts, advokāts vai ģimenes loceklis var palīdzēt jums pārvaldīt jūsu apelāciju. Ja vēlaties saņemt palīdzību Medicare apelācijas sagatavošanā, jums būs jāaizpilda pārstāvja iecelšanas veidlapa. Ja rakstiski sazināties ar Medicare, vēstulē vai e-pastā nosauciet savu pārstāvi.
• Ziniet, ka varat nolīgt juridisko pārstāvniecību. Ja jūsu lieta pārsniedz sākotnējo pārsūdzību, ieteicams izmantot sadarbību ar juristu, kurš saprot Medicare apelācijas procesu, lai jūsu intereses būtu pienācīgi pārstāvētas.
• Ja sūtāt dokumentus, nosūtiet tos pa apstiprinātu pastu. Jūs varat pieprasīt atgriešanas kvīti, lai jums būtu pieraksts par to, kad Medicare saņēma jūsu apelāciju.
• Nekad nesūtiet Medicare savu vienīgo dokumenta kopiju. Saglabājiet visu svarīgo dokumentu kopijas savai lietošanai.
• Saglabājiet visu mijiedarbību reģistru. Ja runājat ar Medicare pārstāvi, dokumentējiet zvana laikā saņemto datumu, laiku un informāciju.
• Izveidojiet kalendāru vai laika skalu. Tā kā katram pārsūdzības procesa posmam ir savi termiņi, tas var palīdzēt katru no tiem izsekot kalendārā. Ja nokavējat termiņu, jūsu apelācija var tikt noraidīta vai noraidīta. Ja ir pamatots iemesls pagarināt termiņu, varat pieteikties pamatota iemesla pagarināšanai.
• Sekojiet savam progresam. Ja jūsu apelācija ir Medicare uzklausīšanas un apelācijas birojā, šeit varat pārbaudīt apelācijas statusu.
• Nepadodies. Medicare apelācijas prasa laiku un pacietību. Lielākā daļa cilvēku pārtrauc mēģinājumus pēc pirmā atteikuma.

Ja jums ir jautājumi vai nepieciešama palīdzība saistībā ar Medicare apelāciju, varat saņemt objektīvu konsultāciju ar savu valsts veselības apdrošināšanas palīdzības programmu. Šis pakalpojums ir bezmaksas, un to nodrošina apmācīti vietējie brīvprātīgie.

Līdzņemšana

Jums ir tiesības un aizsardzība, kad runa ir par Medicare. Ja nepiekrītat sākotnējā Medicare pieņemtajam lēmumam, jūsu Medicare Advantage plānam vai Medicare D daļas recepšu zāļu plānam, varat to pārsūdzēt.

Medicare plāniem ir pieci apelācijas līmeņi, sākot no vienkārša pieprasījuma līdz pārskatīšanai, līdz pat tiesas procesam federālajā tiesā.

Jums rūpīgi jāievēro termiņi un apelācijas norādījumi, kas norādīti jebkurā saņemtajā paziņojumā. Ja jūs nokavējat termiņus vai nesniedzat dokumentāciju, lai pamatotu pretenziju, prasību varētu noraidīt vai noraidīt.

Jums ir atļauts iecelt pārstāvi, kurš palīdzēs iesniegt un pārvaldīt jūsu apelācijas.Apsveriet iespēju lūgt palīdzību, it īpaši, ja veselības stāvoklis neļauj veltīt pietiekami daudz laika apelācijas procesam.

Medicare apelācijas iesniegšana var būt laikietilpīga, un lēmumi dažreiz var ilgt mēnešus. Galu galā apelācijas process palīdz aizsargāt jūsu tiesības un nodrošināt tādu aprūpi, kāda jums un jūsu veselības aprūpes sniedzējiem šķiet jums nepieciešama.